Tudo pronto para o STEP 2013 - Simposio de Tireoide e Paratireoide 1/6/2013

Prontos os preparativos para a realização do 4o Simpósio Multidisciplinar de Tireoide e Paratireoide em Campinas - SP, no Hotel Vitória dia 1/6. O Simpósio ja conta esse ano com o convidado internacinal Dr Richard Kloos, endocrinologista especializado em analise molecular do Cancer de Tireoide. E os assuntos em destaque serão: novidades no tratamento do Cancer Medular da Tireoide, discussão de Casos Clinicos, novidades na abordagem das Paratireoides, como tratamento dos deficits de vitamina D e diagnóstico por imagens, e novidades no tratamento do Cancer papilifero. Vejam o programa:

Programação Científica

Inscrições

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Location:Hotel Vitória Campinas

LIVRO CIRURGIA DA TIREOIDE E PARATIREOIDE

Fotos do lançamento do livro Cirurgia da Tireoide e Paratireoide no Congresso Latino Americano de Tireoide (LATS 2013). O livro, editado pelo Dr Jose Higino Steck e Dr Erivelto Volpi, conta com a colaboração dos mais renomados especialistas do Brasil, Estados Unidos, Europa, Canadá e América Latina. O conteúdo representa o verdadeiro Estado da Arte no tratamento das doenças da Tireoide e Paratireoide.

Grupo Gen - Cirurgia da Tireoide e da Paratireoide:

Sucesso do Curso START - State of the Art in Neck Surgery

Curso realizado em São Paulo abordou os mais recentes avanços em Cirurgia de Cabeça e Pescoço com pratica em animais.
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Location:São Paulo

Curso O Estado da Arte em Cirurgia de Cabeça e Pescoço

START - State of the Art in Neck Surgery , dias 26 e 27 de abril de 2013. Curso voltado para cirurgiões com as mais recentes Tecnologias na especialidade. O curso sera teórico pratico, com pratica em animais (porcos), e vai abordar a Cirurgia Minimamente invasiva da Tireoide e Paratireoide, a Cirurgia videoassistida, o Monitoramento Neurofisiológico intra-operatório dos nervos laringeos e facial, Cirurgia sem ligaduras, Cirurgia das Glandulas Salivares, Novas técnicas de Hemostasia, e Ultrassom feito pelo cirurgião. O convidado internacional para dar aulas é o cirurgião Dr David Terris da Georgia University, EUA. Informaçōes e inscriçōes pelo email do GETEP (Grupo de Estudos em Tireoide e Paratireoide) : centrodeestudosmedicos@hotmail.com
Vagas limitadas.


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Location:Johnson Innovation Institute São Paulo

Calcio oral de rotina apos Tireoidectomia tem Melhor custo benefício que dosagem de PTH para Hipocalcemia

Um artigo de novembro de 2011 publicado na Current Opinion in Oncology faz uma revisão da literatura recente sobre fatores preditivos de hipocalcemia após Cirurgia da Tireóide, e qual o melhor jeito de se fazer suplementação de calcio e vitamina D nesses pacientes.
A hipocalcemia pós operatória é uma das complicações mais comuns em Tireoidectomias, e podem se manifestar com parestesias das mãos e labios e até contraturas (tetanias).
Os fatores de risco que aumentam a incidência de hipocalcemia incluem cirurgias para tratamento de Hipertireoidismo, Bócios intratorácicos, e Câncer de Tireoide quando se faz esvaziamento dos ganglios do compartimento central, e em pacientes do sexo feminino e com deficiência de vitamina D.
Muitos estudos mostram que a suplementação de rotina de Calcio oral e Calcitriol resultam em menor incidência de tetania. Os sintomas do hipoparatireoidismo nesses casos são menos intensos, como formigamento de extremidades, não necessitando uso de Calcio injetável para seu tratamento.
Estudos recentes tem focado no uso da dosagem do PTH intraoperatório ou pós operatório imediato como preditivo da hipocalcemia sintomática. Embora o timing da dosagem possa variar, os estudos demonstram que o PTH baixo no PO imediato requer suplementação de Calcio oral e Calcitriol.
O artigo faz ainda uma análise de custo efetividade do uso rotineiro do Calcio e Calcitriol versus seu uso seletivo baseado na dosagem do PTH e concluiu que o uso rotineiro é mais custo efetivo e melhora a qualidade de vida independente do indice de hipocalcemia pos tireoidectomia de cada cirurgião.
A conclusão é que o melhor algoritmo para suplementação na hipocalcemia ainda não é conhecido, mas a reposição de rotina parece ter o melhor custo benefício.


Postoperative calcium supplementation in patients undergoing thyroidectomy; Wang TS, Roman SA, Sosa JA; Current Opinion in Oncology (Nov 2011)

Source: Pubmed




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Medicos e Planos de Saúde - Resistência a Novas Tecnologias.

Há algumas semanas fui chamado por um Plano de Saúde pra "me explicar" porque eu pedia alguns materiais especiais pras Tireoidectomias enquanto outros cirurgiōes não pediam. Mostrei que tinha embasamento científico, como todos os tratamentos que faço. Na verdade há varios motivos pra outros cirurgiões não usarem esses materias. Alguns porquê não sabem usar, alguns não se atualizam e, portanto, não reconhecem suas vantagens, e outros que até gostariam de usar mas são desestimulados pelos convenios, que exigem mil relatórios e as vezes simplesmente negam sem maiores explicações. Os cirurgiōes que não usam essas novas tecnologias não estão errados, afinal é possível fazer cirurgias seguras a moda antiga, e essa é a realidade da maior parte do país. Mas as novas tecnologias vieram pra ficar, tornar as cirurgias menos invasivas, com menos sangramento, mais rápidas e com melhor recuperação.
Há alguns estudos que associam a incorporação de novas tecnologias em medicina a cirurgiões mais novos, que têm maior intimidade com elas. A resistência em mudar sempre vem principalmente de médicos mais antigos e acomodados com o que já sabem. Por isso no século XIX quem operava tireoide chegou a ser considerado açougueiro, e já no século XX, quem iniciou as cirurgias videolaparoscópicas chegou a ser chamado por colegas de profissão como portador de distúrbios mentais.
As novas tecnologias ajudam a realizar cirurgias minimamente invasivas e videoassistidas da Tireoide, Tireoidectomia sem ligaduras e Esvaziamento Cervical sem ligaduras. São técnicas que se utilizam de novos materiais para tornar a cirurgia mais rapida , com menos sangramento e, muitas vezes, sem necessidade de drenos.
O artigo V, dos princípios fundamentais do Código de Ética Médica Brasileiro diz o seguinte:
Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.
E o artigo VIII:
O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.

Monitorização intra-operatória de nervos em cirurgia da Tireóide

Uma pergunta pelo Twitter @higinosteck me estimulou a postar esse
artigo para esclarecimentos sobre essa técnica que pode ser usada em cirurgia da tireóide.
Um dos riscos mais temidos em cirurgias da tireoide é a possibilidade de rouquidão ou alteraçōes da voz após a cirurgia. Esse risco é especialmente importante em profissionais da voz, que precisam da sua voz para trabalhar, como cantores, radialistas, professores, etc, porque a rouquidão, geralmente temporária, pode se extender por 2 meses ou mais. A rouquidão definitiva é mais rara e, na mão de cirurgiões experientes, ocorre em menos de 1% das cirurgias.
Esse risco se dá pela proximidade de 2 nervos que se localizam entre a tireoide e a traquéia: o nervo laringeo recorrente e o laringeo superior.
O padrão ouro para evitar a lesão do laringeo recorrente em tireoidectomias, que causaria paralisia das cordas vocais e consequente rouquidão, é a identificação dos nervos durante a cirurgia. E isso leva a um índice baixo de lesões para cirurgiões experientes.
Ja comentei nesse blog as vantagens de se usar algum tipo de magnificação na cirurgia para ajudar na identificação de estruturas tão delicadas, como o uso de lupas (que eu uso de rotina) que aumentam de 2 a 4 vezes o tamanho, ou uso de óptica e video de alta resolução (que uso nas cirurgias videoassistidas da tireoide), que aumentam em até 40 vezes o tamanho das estruturas. Essa magnificação ajuda muito a identificação dos nervos.
A dificuldade porém pode existir em casos em que seja dificil a identificação do nervo pelo cirurgião, como reoperações da tireoide, onde a fibrose da cirurgia anterior pode complicar a visualização de estruturas, e também casos de bócios muito grandes, tireoidite ou casos com variação da anatomia do nervo.
Por isso foi desenvolvido uma técnica que possibilita a monitorização dos nervos laringeos durante a cirurgia, e que antecipa o local onde ele esta em alguns casos onde a visualização é dificil.
A técnica é similar a um exame de eletroneuromiografia, muito usado pelos neurologistas. Consiste em colocar receptores no tubo intratraqueal da anestesia (geral) e estimular o local da cirurgia. Quando próximo ao nervo o monitor de eletroneuromiografia vai acusar a atividade do nervo, o que alerta o cirurgião da sua proximidade. Ajuda também quando há duvida se uma estrutura muito fina é nervo ou vaso sanguíneo.
Existe um debate na literatutra científica se o monitoramento deve ser usado em todas as tireoidectomias, como advogam alguns especialistas de Harvard e da Alemanha, ou se apenas em casos de risco maior, como as reoperações de tireoide, bócios grandes, e profissionais a voz. O seu uso em reoperações da tireoide é um consenso entre especialistas.
Nos Estados Unidos o uso de Monitoramento de nervos intraoperatório é cada vez mais indicado pelos cirurgiões de tireoide. Era usado em cerca de 7% das tireoidectomias em 2001, em 2007 em 36%, e continua aumentando. O perfil de uso dos estudos indica que é mais usado por cirurgiões mais jovens e afeitos a novas tecnologias, e por cirurgiões com maior volume anual de tireoidectomias (justamente os com maior experiencia).
Varios estudos tentaram demonstrar estatiticamente se o uso do monitor de nervos diminui a incidencia de paralisia das cordas vocais. Alguns mostraram vantagens no seu uso, outros não. Nenhum mostrou desvantagem.
Num estudo com mais de 16000 pacientes, Dralle publicou que , para cirurgiões que fazem menos de 45 tireoidectomias por ano, o uso do monitor reduz o risco de lesão dos nervos em tireoidectomias. Chan, estudando 1000 nervos em risco na cirurgia, publicou que o risco de paralisia do nervo laringeo recorrente em reoperações da tireoide aumenta para 19% nos casos não monitorizados e é apenas cerca de 7% no grupo monitorizado.
O único estudo prospectivo randomizado, que é considerado um estudo com maior evidência científica e, portanto, de maior valor, foi realizado por Barczynski, que estudou 2000 nervos em risco e concluiu que o indice de lesōes transitorias do nervo diminuiu de 2,9% para 0,9% com uso do monitor (estatisticamente significativo) e lesões permanentes de 1,2% para 0,8% (nao estatisticamente significativo, mas com tendencia a melhor resultado que poderia ser comprovado em numero maior de pacientes).
Podemos concluir por essas estatisticas que 1 a 2 pacientes em cada 100 se beneficiariam do uso dessa tecnologia.
Embora os planos de saúde possam se recusar a pagar o monitoramento por alegar que o beneficio é pequeno, para alguns pacientes o benefício é enorme.
É claro que uma nova tecnologia como essa não substitui a experiência e habilidade do cirurgião. Pelo contrario, essa tecnologia "precisa" de um cirurgião que tenha experiencia com ela pra saber como usa-la, e que seja afeito a novas tecnologias. Por isso muitas vezes existe resistencia de cirurgiões mais antigos a usá-la.
Na minha opinião estamos no século XXI, na era da informatica, computadores, pós PC devices (iPad), carros com GPS, computador de bordo, etc. A tecnologia esta ai para ajudar os pacientes e cirurgias de tireoide não precisam ser realizadas como a 100 anos atrás.

- essa foto foi tirada no Curso de Cirurgia de Tireoide, no Ether Dome (local da primeira anestesia da história) em Harvard com um dos maiores especialistas em monitoramento de nervos, Dr Randolph (2o da direita pra esquerda).

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